MLP Care Hekimlik Hizmetleri Direktörü Dr. Şerif Köksal: SAĞLIKTA BAŞARININ KURALI: HEKİM VE YÖNETİCİ SİNERJİSİ

Son yıllarda özel sektörde bilimsel bürokratik yönetim modelinin yaygınlaşması, yönetici-hekim gerilimlerinin de temel nedeni haline gelmiş durumda…

Başlangıçta kamusal öğreti ve hiyerarşinin minyatür bir uygulama alanı olan ‘hastane organizasyonları’, salt Türkiye’de değil, dünya genelinde özel sektörün de rol aldığı bir alan haline geldikten sonra, işletmesel, finansal ve organizasyonel yanları ile odak olmaya değer kılındı. Öyle ki, işletmesel yanıyla iktisadi eğitim müfredatında yerini alıp, lisans, yüksek lisans ve doktora programlarında kendine yer buldu. Ancak ve dürüstlükle ifade etmek gerekirse, sağlık hizmeti sunucularına olan bu ilginin ilk nesnesi yönetimsel örgüleri değil, öncelikle yatırım ve finansal yanları oldu. Kronolojik olarak ilk önce sağlık kurumları işletmeciliğine yönelik okulların açılması, bunu, ‘sağlık yönetimi’ adlı okulların takip etmesi, bahsettiğimiz önceliğin bir diğer semptomu olarak yorumlanabilir.
Dünya genelinde hastalık yükünün artması ve bu yükün karşılanması ihtiyacı, devasa rakamlara ulaşan sağlık bütçeleri, ülke yönetimlerinin de bu alana odaklanması sonucunu doğurdu. Kamusal alanda gerek bakanlıklar ve gerekse taşra teşkilatlarında denenen yeni organizasyon şemaları gösteriyor ki, genişleyen bu kocaman yapıların yönetiminde karşılaşılan zorluklar, farklı modellerin denenmesini zorunlu kılıyor.

ZOR ZANAATTIR HASTANECİLİKTE YÖNETİM…

İki kişinin olduğu yerde başlar organizasyon ihtiyacı, hiyerarşi ve yönetim. Mademki ortam hastanedir, o halde temel öge tıptır, doktorluktur ve doktordur. Bu önerme evrensel olarak doğru ve şimdilik prototip düzeyindeki, tanı koyan, tetkik yapan, tedavi öneren/yapan –en azından şimdilik fantastik sayılabilecek- geleceğin harika yazılımlarını bir kenara koyacak olursak, neredeyse tümünü doktorun domine ettiği süreçlerin bir karması olduğunu söyleyebiliriz, sağlık hizmetlerinin. Ne zaman ki, sağlık ihtiyacının sonsuzluğu, buna karşın hizmet üretiminin son derece pahalı olduğu ve ne yazık ki kaynakların giderek daha da sınırlı olduğuna dair farkındalık tıpkı bir salgın gibi yayıldı, işte o zaman şapkalar çıkartılıp, masanın üzerine koyuldu ve inceden inceye hesaplar yapılmaya başlandı. İlginç olan ise şuydu: Hesapların sonucunda tüm yollar verimlilik kavramına çıkıyordu.

VERİMLİLİK VE TIBBİ KALİTE BİRBİRİNİ DESTEKLEMELİ

Mevcuttaki, sadece tıp otoritelerince domine edilen klasik-kamusal hastane yönetimlerinin elverdiği ölçülerde denenen verimlilik yaklaşımları sonuç vermeyince şapkalar bir kez daha çıkartıldı, masanın üzerine koyuldu ve yapbozun eksik parçası arandı. Bu defa da yollar, ‘verimlilik’ yaklaşımı ile ‘tıbbi kalite’ yaklaşımının birbirini desteklediği, hasta yararının azami derecede yükseltilebildiği, tıbbi süreçlerin, tıbbi otoritelerce; verimlilik süreçlerinin işletme tandanslı otoritelerce ele alındığı, her iki tarafın kendi yetkinlikleri ile sınırlı kaldığı bir kültürel iklimin hâkim kılındığı, tıbbi otorite ile işletme otoritesi arasında hiyerarşik konumlamanın bir sorun olmaktan çıkartıldığı organizasyonlara bel bağlandı.
Tabi, bel bağlanan bu organizasyonların tasarlanan ritmik çalışma düzenine erişmesi bu birkaç paragraf kadar akıcı, kısa ve pürüzsüz olmadı, olamadı. Bir yenisi bulunana kadar eldeki son ve bel bağlanan model olması, yani şimdilik vazgeçilmez olması yanı ile üzerinde adeta sebat edildi, direnildi, tetkik edildi. Araştırma ve köşe yazılarına konu edildi.

YÖNETİCİLER VE HEKİMLER ARASINDAKİ GERİLİMİN KAYNAĞI

ABD merkezli National Center for Biotechnology Information tarafından yayınlanan bir makalede, yöneticiler ve hekimler arasındaki gerilimlerin karakteri ve kaynağına ilişkin pek çok sofistike açıklamalar yapılabilmesine karşın, etkin ve ispatlanmış çözüm önerisinin ise yok denecek kadar az olduğu vurgulanmış, akıp giden ilerleyen paragraflarında ise, eğer, yöneticiler birdenbire, bütçe kaygılarını bir kenara bırakarak ve öncelikli olarak hastaların sorunları ile meşgul olmaları durumunda sağlık sisteminin çökeceği, aynı şekilde hekimlerin de, önlerinde duran hasta ile değil de öncelikli olarak işletmenin pürüzsüz dönebilmesi, politikalara uyumun gerçekleştirilmesi konularına odaklanmaları halinin de bakım kalitesini ve halk sağlığını çökerteceği ifade edilmiştir.

HEKİM İLETİŞİMİNDE 4 FARKLI YAKLAŞIM MODELİ

Hekimler, doğal ve beklenen görevleri gereği sadece hastadaki sonuçlara odaklanacaklardır, diğer yandan yönetici ise hastanın sonuçlarına odaklanmak yanında, bu sonuçların, kısıtlı olanaklarla nasıl elde edilebileceğini aynı anda düşünmek durumundadır. Bu iki yaklaşım birbiri içine değişik oranlarda kombine edildiğinde, ana hatları ile dört farklı modelleme karşımıza çıkar.

•Yansıtıcı uygulama modeli, tıbbi bakımın geleneksel bir görünümünü temsil etmektedir. Doktorlar, hastalara kendi algı, öğreti ve görece doğruları temelinde bakım sağlar, büyük ölçüde kurumsal yapılardan bağımsız olarak çalışırlar, kendilerine göre bir tür ‘dış dünya’ resmi ya da rasyonel bilgi yapılarıyla neredeyse hiç ilgilenmezler.

•Profesyonel uyum modeli, klinik alandaki engin klinik bilgeliğe vurgu yaparken, diğer yandan işletme uzmanları tarafından elde edilmiş rafine bilgilerin de rehberlik edici değeri olduğunu varsayar, en iyi uygulamayı yaratmak için kurumsal düzenlemelere cılız bir kabul gösterir.

•Kritik değerlendirme modeli, klasik hekim dominant organizasyonlarındaki güncellenmemiş bilgi tabanının eksiklerine odaklanır, epidemiyolojik çalışmalardan elde edilmiş kanıta dayalı bilgileri referans alır, bu bilgiyi klinisyenlere sunar, ancak, hasta ve hastalıkların farklılığının yarattığı belirsizlik zemini, yine de hekimin domine ettiği bir tercih süreci oluşumuna yol açar.

•Bilimsel-bürokratik model, sağlam ve nesnel kanıtlara bağlıdır, bunları sertçe vurgular ve savunur. Bu kanıtları, hizmet sunumunda çözümcül reçeteler olarak görür. Yansıtıcı uygulama modelinden oldukça farklı olarak, dış dünyadan akan rasyonel bilgiler ile nesnel kanıtlarla desteklenmiş bilgileri harmanlar. Böylece, hizmet sunumunda hem yönetici ve hem de hekim cenahının sübjektif yaklaşımlarına oldukça kısıtlı bir hareket alanı bırakır.

Her ne kadar bu dört uygulama biçimi dünyadaki sağlık hizmet sunucularında değişen oranlarda kendine yer bulsa da, geride bıraktığımız 20 yıl içinde bilimsel bürokratik model artık temel kabul gören yaygın uygulama biçimi olarak karşımıza çıkıyor. Ancak, bilimsel bürokratik modelin yaygınlaşması, diğer taraftan yönetici-hekim gerilimlerinin de temel nedeni durumuna gelmiş oluyor. Hekimin, başka öncelikleri tamamen dışlayan ‘hasta odaklı’ yaklaşımı, yöneticinin ‘yararlılık’ önceliği, rastlanan fikir uyuşmazlıklarının temel nedenine dönüşüyor.

Temel ögesi ‘insan’ olan tıp bilimi ve uygulayıcıları, ustalıklarını sergilemek, şifa dağıtabilmek için pek çok şeye ihtiyaç duyarlar. Öncelikle orta öğretimden başlayan ‘başarılı olma zorunluluğu’, ardından, zorlu eğitimler, daha da zorlu uzmanlık eğitimleri ve bitmek tükenmek bilmeyen bilimsel çabalar… Bu öylesine bir odaklanma ki, mesleki alanına öyle bir derinden bakış ki, tıpkı yakın bakıldıkça üç boyutlu hale gelen şaşırtmacalı resimlerin halüsinatif etkisi gibi. Böylesine gerekli, kaçınılmaz bir odaklanmanın hekimler üzerinde oluşturduğu etkilerin genel ve temel sonuçları üzerine de bazı çalışmalar, yorumlar ve analizler yapılagelmiştir.

TEMEL FARK İDEALİZM VE RASYONELLİK

Hekim alanında uzmandır, ancak, uygulamalarını yapması, yapabilmesi pek çok diğer uzmanlık alanlarının desteğine muhtaç, bu uzmanlık alanlarının kabulü genel itibarı ile hekim nezdinde zaman alabilmektedir. Yönetici ise, tek bir alanı değil, tıbbi süreçler, mevzuatlar, değişken ve sabit giderleri ile karşısında duran işletmenin mali-finansal konuları, vb. pek çok alanı bilmekle mükelleftir. Yönetici, doğal tanımı itibarı ile denetleyici olma, kural koyma ve uygulama eğilimindedir, ancak, hekim cenahında denetime tabi tutulma, kurallara uymaya zorlanma hali nahoş bir durum olarak değerlendirilmektedir. Çok temel bir farklılık ise hekimin idealist yaklaşımı ile yöneticinin, kendisini çepeçevre saran dışsal gerçeklere dayalı rasyonel olma zorunluluğudur. Yöneticinin temel kaygısının kurum temsili olması yanında hekimin doğası gereği bireysel temsil eğiliminde olması da hekim ve yönetici arasındaki diğer önemli bir farklılık.

Sonuç itibarı ile başarılı olabilmeleri ve başarılı sayılabilmeleri birbirine bu denli muhtaç olan hekim ve yönetici figürünün sinerjisi gereklidir. Bu sinerjinin sağlanabildiği sağlık hizmet sunucularındaki ister klinik, ister mali çıktıların mutlak surette yüz güldürücü olduğu-olacağı kesindir.
Mesleğinde oldukça duayen hekim hocalarımızdan duyduğum ‘Ebitda-H-İndex Kardeşliği’ öylesine gerçek, öylesine kaçınılmaz ve öylesine öğretici ki… Bu sağlandığında, yönetici ve hekim ‘ne olmadıklarını’ anlayıp, kabullendiklerinde ortaya çıkan sinerjinin gücü, tahminlerin ötesinde…